Excerpt from Empty Nose Syndrome: Evidence-Based Proposals for Inferior Turbinate Management by Kern & Friedman (2025)

Sida 1: för dessa desperatförtvivlade patienter, av vilka några har begått självmord på grund av sittfruktansvärda lidande

Page 2: The nasal mucosa, “the organ of the nose,” comparable to all humanorgan systems, has limits to its functional capacity before failure ensues;therefore, recommendations for both inferior and middle turbinate management toevade and prevent the calamity of ENS are considered and presented.

Sida 2: Nässlemhinnan,"näsans organ", som är jämförbar med alla mänskliga organsystem, haren gräns för sin funktionella kapacitet innan den slutar fungera. Därförövervägs och presenteras rekommendationer för hantering av både undre ochmellersta näsmusslorna för att undvika och förhindra katastrofen med ENS.

Page 20-21: Yes, ENS patients exist. They are enormouslyexasperated and often feel betrayed by their surgeon since, by definition, ENSis an iatrogenic syndrome, a secondary atrophic rhinitis, consequent to“aggressive” surgical trauma to their turbinates although denied, refuted, andrejected by some surgeons.

Sida20-21: Ja, ENS-patienter existerar. De är oerhört frustrerade och känner sigofta förrådda av sin kirurg eftersom ENS per definition är ett iatrogentsyndrom, en sekundär atrofisk rinit, som är en följd av "aggressivt" kirurgiskttrauma mot deras näsmusslor, även om detta förnekas, bestrids och avfärdas avvissa kirurger.

Page 21: ENS is meaningful because patients are so miserable physically and sodistraught emotionally that tangible acknowledgment by the profession is bothconsequential and pressing

Sida 21: ENS ärbetydelsefullt eftersom patienterna är så fysiskt lidande och känslomässigtförtvivlade att ett konkret erkännande från professionen är både viktigt ochbrådskande.

Page 21: annually, in the United States of America, as there are over a half amillion (500,000) nasal operations, some of which may still result in ENS;therefore, there needs to be a moratorium on the “aggressive” attacks againstthe nasal turbinates mandating replacement by more conservative turbinateprocedures for physiologic reasons and ultimately for the welfare of thepatients in our trust

Sida 21: Årligen genomförsöver en halv miljon (500 000) näsoperationer i USA, varav vissa fortfarande kanresultera i ENS. Därför behövs ett stopp för de "aggressiva"ingreppen mot näsmusslorna, och de bör ersättas med mer konservativa ingrepp avfysiologiska skäl och i slutändan för patienternas välbefinnande, som är i vårtförtroende.

Page 21: Regarding the major nasal function of breathing, it is important torecognize that the nose is the first portion of the entire respiratory system,which affords an essential and critical upper airway resistance, provided bythe internal nasal valve area, which contains the head of the inferior turbinate.Figs. 1.5, 1.6, 1.7 and 1.8. The internal nasal valve is a three-dimensionalstructure that includes the head of the inferior turbinate. The otherstructures composing the internal nasal valve area in addition to the head ofthe inferior turbinate include the caudal end of the upper lateral cartilage,the nasal septum, and the floor of the pyriform aperture with its mucocutaneouscoverings

Sida 21:När det gäller näsans huvudsakliga funktion, andningen, är det viktigt attförstå att näsan är den första delen av hela andningssystemet och ger ettväsentligt och kritiskt motstånd i de övre luftvägarna, vilket tillhandahållsav det inre näsvalvet, som innehåller huvudet av den undre näsmusslan. Figurer1.5, 1.6, 1.7 och 1.8. Det inre näsvalvet är en tredimensionell struktur sominkluderar huvudet av den undre näsmusslan. De andra strukturerna som utgörområdet för det inre näsvalvet, förutom huvudet av den undre näsmusslan,inkluderar den kaudala änden av det övre laterala brosket, nässkiljeväggen och golveti den pyriforma öppningen med dess mukokutana täckningar.

Page 24: We ask you, the reader, the following question, in your personalexperience, what is more satisfying, mouth breathing or breathing through yournose (nasal breathing)? Nasal breathing accounts for approximately 60%e70% ofthe total respiratory tract resistance and is a higher resistance system thanmouth breathing; yet, from our personal experience and according to mostpatients, nasal breathing is much more satisfying than mouth (lower resistance)breathing.22

Sida 24: Vi ställerföljande fråga till dig som läsare: utifrån din personliga erfarenhet, vad ärmer tillfredsställande – att andas genom munnen eller genom näsan(näsa-andning)? Näs-andning står för ungefär 60%–70% av det totala motståndet iandningsvägarna och är ett system med högre motstånd än munandning; ändå,utifrån vår personliga erfarenhet och enligt de flesta patienter, ärnäsa-andning mycket mer tillfredsställande än munandning (som har lägremotstånd).22

Page 25: A specific “perfect nasal resistance” is required for producing theideal intrathoracic negative pressure gradient, which in turn creates theoptimal opening of the peripheral bronchioles enhancing alveolar ventilation,facilitating oxygen and carbon dioxide exchange. Respiration is, after all, theexchange of oxygen and carbon dioxide at the alveolar level. This situation ofideal intrathoracic negative pressure which expedites pulmonary and cardiacvenous blood flow return is seriously altered if the head of the inferiorturbinate is resected nosediving nasal airway resistance. Normal nasal airwayresistance is essential not only for normal nasal function but alsoadditionally is requisite for optimal and peak pulmonary physiology during bothinspiration and during expiration.

Sida 25:Ett specifikt "perfekt näsmotstånd" krävs för att skapa den idealanegativa tryckgradienten i bröstkorgen, vilket i sin tur möjliggör optimalöppning av de perifera bronkiolerna, förbättrar alveolär ventilation och underlättarutbytet av syre och koldioxid. Andning handlar trots allt om utbytet av syreoch koldioxid på alveolnivå. Denna situation med idealiskt intratorakaltnegativt tryck, som påskyndar återflödet av venöst blod till lungor och hjärta,förändras allvarligt om huvudet av den undre näsmusslan avlägsnas, vilketdrastiskt minskar motståndet i näsans luftvägar. Normalt näsmotstånd är intebara viktigt för normal näsfunktion, utan även nödvändigt för optimal ochmaximal lungfysiologi både under inandning och utandning.

Page 25: Balakin et al.10 in 2017, understanding nasal airway resistance iscrucial as they stated that, “The reduction of aerodynamic resistance observedin the postoperative case may result in disruption of pulmonary functions”

Sida 25: Balakin et al.10 (2017) förstod att näsansluftvägsmotstånd är avgörande och konstaterade att "den minskning avaerodynamiskt motstånd som observerats i det postoperativa fallet kan leda tillstörningar i lungfunktionen".

Page 25: Balakin et al.10 proposed that a reduction in nasal airflow resistancecan modify nasal aerodynamics affecting lung function. “The potential outcomecould be changes in the microclimate and sensation and thereby alter thepulmonary function.”10 In a study of lung volumes and arterial oxygenationpublished in the journal The Lancet by Swift and colleagues, using nasal packocclusion, found that total lung capacity, functional residual capacity, andresidual volume decreased significantly, which is the equivalent of mouthbreathing. All three volumes increased back to normal when nasal breathingresumed.14 Therefore, lung volumes are increased back to normal when there is atotal increase in airway resistance back to normal. In addition, lung volumesare reduced or decreased when there is a total decrease in nasal airwayresistance, as in ENS or mouth breathing. “These findings imply that theresistance to expiration provided by the nose helps maintain lung volumes andso may indirectly determine arterial oxygenation.”14

Sida 25: Balakin et al.10föreslog att en minskning av näsans luftmotstånd kan förändra näsansaerodynamik och påverka lungfunktionen. "Den potentiella konsekvensen kanvara förändringar i mikroklimatet och känslan och därigenom påverkalungfunktionen."10 I en studie av lungvolymer och arteriell syresättning,publicerad i tidskriften The Lancet av Swift och kollegor, visades det medhjälp av näspackning att den totala lungkapaciteten, funktionellresidualkapacitet och residualvolym minskade signifikant, vilket motsvararmunandning. Alla tre volymerna återgick till det normala när näsa-andningåterupptogs.14 Därför återgår lungvolymerna till det normala när det finns entotal ökning av luftvägsmotståndet tillbaka till det normala. Dessutom minskarlungvolymerna när det sker en total minskning av näsans luftmotstånd, som vidENS eller munandning. "Dessa resultat antyder att motståndet mot utandningsom tillhandahålls av näsan hjälper till att upprätthålla lungvolymer och kandärför indirekt påverka arteriell syresättning."14

Page 25: The nasal mucosa is also responsible for significant protectivedefensive functions, which are mechanical, humoral, cellular plus nasalreflexes.

Sida 25: Nässlemhinnanansvarar också för betydande skyddande försvarsfunktioner, som är mekaniska,humoral, cellulära samt näsreflexer.

Page 26: Breathing (respiration) Regarding the major nasal function ofbreathing, it is important to recognize that the nose is the first portion ofthe entire respiratory system, which affords an essential and critical upperairway resistance, provided by the internal nasal valve area which contains thehead of the inferior turbinate. The nose creates the proper resistance(‘resistor function’dthe internal nasal valve area) for breathing; lung expansion,enhancing venous return, charging the inspired air (‘diffusorfunction’dturbulent air flow) with warmth (temperature) and moisture(humidity), enabling idea CO2 and O2 exchange to occur optimally at thealveolar level, which is, after all, respiration.26 The trigeminal nervemediates the perception of normal nasal airflow by action potentials from thetransient receptor potentials melastatin 8 (TRPM8) receptors which are locatedin the mucosa, goblet cells and vessels, not in the connective tissues. TheseTRPM8 receptors, the trigeminal “cool” thermoreceptors, are triggered by thewall shearing effects of the inspired air currents cooling the nasal mucosaproviding the sense of normal breathing.33, 74, 358-360

Sida236 Andning (respiration): När det gäller näsans huvudsakliga funktion, andningen, är detviktigt att förstå att näsan är den första delen av hela andningssystemet ocherbjuder ett väsentligt och kritiskt motstånd i de övre luftvägarna, vilkettillhandahålls av det inre näsvalvet som innehåller huvudet av den undrenäsmusslan. Nosen skapar det rätta motståndet (”resistorfunktionen” – det inrenäsvalvet) för andning; lungexpansion, vilket förbättrar venöst återflöde, ochgör den inandade luften (”diffusorfunktionen” – turbulent luftflöde) varm(temperatur) och fuktig (fuktighet), vilket möjliggör en optimal utbyte av CO2och O2 på alveolnivå, vilket är, trots allt, respiration.26 Trigeminusnervenmedierar uppfattningen av normalt näsflöde genom aktionspotentialer från detransienta receptorpotentialerna melastatin 8 (TRPM8) receptorer som är belägnai slemhinnan, bägarceller och kärl, men inte i bindväven. DessaTRPM8-receptorer, de trigeminala "kalla" termoreceptorerna, aktiverasav väggskjuvningseffekterna av de inandade luftströmmarna som kylernässlemhinnan och ger känslan av normal andning.33, 74, 358-360

Page 26: Mucociliary transport (MCT) occurs at a rate of 1-2 cm/minute and canbe measured using the saccharine test.4

Sida 26: Mukociliärtransport (MCT) sker med en hastighet av 1–2 cm/minut och kan mätas med hjälpav sockerprovtestet.4

Page 26: IgA and IgG. IgM also appears in the nasal secretions but at very lowlevels. All these immunoglobulins are produced in the nasal mucosa by plasmacells and B lymphocytes. Other cells involved in the humoral defense systeminclude histamine, leukotrienes, and prostaglandins. The interleukins (Ils) (agroup of cytokines produced in the nasal mucosa) are released duringinflammatory events such as rhinitis and rhinosinusitis. These cytokines arereleased by numerous cells including leukocytes, neutrophils, eosinophils, andfibroblasts. The most important Ils include Il-4, Il-5, Il-8, and Il-13. Alsoincluded are the antimicrobial secretory proteins lactoferrin (Lf), lysozyme(Ly), and human beta-defensin 1 (hBD-1).4,15-17

Sida 26:IgA och IgG. IgM förekommer också i nässekretionerna men i mycket låga nivåer.Alla dessa immunglobuliner produceras i nässlemhinnan av plasmaceller ochB-lymfocyter. Andra celler som är involverade i det humorala försvarssystemetinkluderar histamin, leukotriener och prostaglandiner. Interleukiner (Il) (engrupp av cytokiner som produceras i nässlemhinnan) frisätts underinflammatoriska händelser som rinit och rinosinuit. Dessa cytokiner frigörs avmånga celler, inklusive leukocyter, neutrofiler, eosinofiler och fibroblaster.De viktigaste Il inkluderar Il-4, Il-5, Il-8 och Il-13. Även de antimikrobiellasekretoriska proteinerna lactoferrin (Lf), lysozym (Ly) och human beta-defensin1 (hBD-1) ingår.4,15-17.

Page 27: The nasal reflex system of defense includes the sneeze and the nasalpulmonary reflex which may induce apnea with laryngeal and bronchialconstruction as a means of protecting the lower airway. Other lesser-knownreflexes that may be protective and defensive include: the diving reflex (apneaand bradycardia), nasocardiac reflex (bradycardia and hypotension),nasovascular reflex (peripheral vasoconstriction) all of which may occursecondary to robust nasal mucosal stimulation secondary nasal tracheal intubation.

Sida 27: Det nasala reflexsystemet förförsvar inkluderar nysningar och det nasopulmonella reflexet, som kan induceraapné med laryngeal och bronkial konstriktion som ett sätt att skydda de nedreluftvägarna. Andra mindre kända reflexer som kan vara skyddande och defensivainkluderar dykreflexen (apné och bradykardi), nasokardiell reflex (bradykardioch hypotension) samt nasovaskulär reflex (perifer vasokonstriktion), vilkaalla kan uppstå som en sekundär reaktion på kraftig stimulering av nässlemhinnani samband med nasal trakeal intubation.

Page 27: In summary: Regarding the major nasal function of breathing, the noseis the first portion of the entire respiratory system, which affords anessential and critical upper airway resistance, provided by the internal nasalvalve area which contains the head of the inferior turbinate.

Sida 27:Sammanfattningsvis, när det gäller näsans huvudsakliga funktion för andning, ärnäsan den första delen av hela andningssystemet och ger ett väsentligt ochkritiskt motstånd i de övre luftvägarna, vilket tillhandahålls av det inrenäsvalvet som innehåller huvudet av den undre näsmusslan.

Page 33: By definition, ENS is primarily an iatrogenic condition, secondary toturbinate trauma, in which a surgical resection removes various amounts offunctioning nasal turbinate mucosal and submucosal (lamina propria, stroma)tissue

Sida 33: Enligt definitionenär ENS främst ett iatrogent tillstånd, sekundärt till trauma på näsmusslorna,där en kirurgisk resektion avlägsnar olika mängder fungerandenäsmusselslemhinna och submuköst (lamina propria, stroma) vävnad.

Page 33: In either case, the patient experiences the distinctive hallmarksymptoms of nasal obstruction “congestion,” (difficulty breathing, often a“paradoxical obstruction,” meaning obstructed breathing usually with“breathlessness” despite a widely patent nasal airway, with a sense ofsuffocation) and nasal crusting along with various protean symptoms arisingmonths to years following the iatrogenic turbinate trauma

Sida 33: I båda fallenupplever patienten de distinkta kännetecknen för nässtoppning,"kongestion" (svårigheter att andas, ofta en "paradoxalobstruktion", vilket innebär att andningen är obstruktiv, vanligtvis med"andnöd" trots en helt öppen näsgång, vilket ger en känsla avkvävning) och nässkorpning, tillsammans med olika varierande symtom som uppstårmånader till år efter det iatrogena traumat mot näsmusslorna.

Page 33: By definition, ENS is primarily an iatrogenic condition, secondary toturbinate trauma, in which a surgical resection removes various amounts offunctioning nasal turbinate mucosal and submucosal (lamina propria, stroma)tissue. ENS may occur secondary to a non-surgical Turbinate ReductionAdjunctive Procedure (n-s TRAP), which may also inflict significant turbinatetrauma profoundly compromising nasal function. In either case, the patientexperiences the distinctive hallmark symptoms of nasal obstruction “congestion,”(difficulty breathing, often a “paradoxical obstruction,” meaning obstructedbreathing usually with “breathlessness” despite a widely patent nasal airway,with a sense of suffocation) and nasal crusting along with various proteansymptoms arising months to years following the iatrogenic turbinate trauma.

Sida 33: Enligt definitionen är ENS främst ettiatrogent tillstånd, sekundärt till trauma på näsmusslorna, där en kirurgiskresektion avlägsnar olika mängder fungerande näsmusselslemhinna och submuköst(lamina propria, stroma) vävnad. ENS kan också uppstå som en följd av enicke-kirurgisk Turbinate Reduction Adjunctive Procedure (n-s TRAP), som ocksåkan orsaka betydande trauma på näsmusslorna och påtagligt kompromissa mednäsfunktionen. I båda fallen upplever patienten de distinkta kännetecknen förnässtoppning, "kongestion" (svårigheter att andas, ofta en"paradoxal obstruktion", vilket innebär att andningen är obstruktiv,vanligtvis med "andnöd" trots en helt öppen näsgång, vilket ger enkänsla av kvävning) och nässkorpning, tillsammans med olika varierande symtomsom uppstår månader till år efter det iatrogena traumat mot näsmusslorna.

Page: 39: One of the characteristic symptoms of ENS includes a “paradoxical senseof nasal airway obstruction.”18-20 The paradox lies in the patient’s perceivedsense of problematic nasal breathing despite a widely patent nasal cavityfollowing varying amounts of mucosal and submucosal turbinate tissue resectionor submucosal injury subsequent to an n-s TRAP. The diagnosis of ENS ischallenging because the patient may experience a long lag time (unpredictablyvarying from months to years) before symptoms appear, which are almost alwaysnasal airway obstruction (“congestion”) and associated nasal crusting and postnasaldischarge

Sida 39: Ett av de karakteristiska symtomen på ENSinkluderar en "paradoxal känsla av obstruktion i näsgången."18-20Paradoxen ligger i patientens uppfattade känsla av problematisk näsandningtrots en helt öppen näshålighet efter varierande mängder av resekterad mucosaloch submukosal vävnad från näsmusslorna eller submukosalt trauma efter en n-sTRAP. Diagnosen av ENS är utmanande eftersom patienten kan uppleva en långfördröjning (oförutsägbart varierande från månader till år) innan symtomenuppträder, vilket nästan alltid handlar om näsgångsobstruktion("kongestion") och associerad nässkorpning och postnasal urladdning.

Symptoms of the empty nose syndrome (ENS)

Page 39: One of the characteristic symptoms of ENS includes a “paradoxical sense of nasal airway obstruction.”18-20 The paradox lies in the patient’s perceived sense of problematic nasal breathing despite a widely patent nasal cavity following varying amounts of mucosal and submucosal turbinate tissue resection or submucosal injury subsequent to an n-s TRAP. The diagnosis of ENS is challenging because the patient may experience a long lag time (unpredictably varying from months to years) before symptoms appear, which are almost always nasal airway obstruction (“congestion”) and associated nasal crusting and postnasal discharge

Page 40: The trigeminal nerve mediates the perception of normal nasal airflow byaction potentials from the transient receptor potentials melastatin 8 (TRPM8)receptors which are located in the mucosa. These TRPM8 receptors, thetrigeminal “cool” thermoreceptors, are triggered by the inspired air currentscooling the nasal mucosa providing the sense of normal breathing.33,74,358-360

Sida 40: Trigeminusnerven medierar uppfattningen avnormalt näsflöde genom aktionspotentialer från de transientareceptorpotentialerna melastatin 8 (TRPM8) receptorer som är belägna islemhinnan. Dessa TRPM8-receptorer, de trigeminala "kalla"termoreceptorerna, aktiveras av de inandade luftströmmarna som kylernässlemhinnan och ger känslan av normal andning.33, 74, 358-360

Page 40-43: Chhabra and Houser contend that ENS must be viewedseparately from atrophic rhinitis despite “similarities in the symptoms,”especially the symptoms of “paradoxical nasal airway obstruction, congestion,dryness, and crusting.”21

Sida 40-43: Chhabra och Houser hävdar att ENS måstebetraktas som ett separat tillstånd från atrofisk rinit, trots "likheternai symtomen," särskilt symtomen på "paradoxal obstruktion i näsgången,kongestion, torrhet och skorpbildning."21

Page 43: We consider ENS as a subcategory of atrophic rhinitis, a secondaryatrophic rhinitis.

Sida 43: Vi betraktar ENS som en underkategori avatrofisk rinit, en sekundär atrofisk rinit.

Primary atrophic rhinitis

Page 47-48: The pseudostratified ciliated respiratory epitheliumof the nasal mucosa is replaced by squamous metaplasia along with atrophy ofthe seromucinous and goblet cells along with scarring of the submucosal (laminapropria, stroma)…… If a biopsy was performed at the head of the right inferior turbinateremnant, then squamous metaplasia would be found replacing the normalpseudostratified ciliated columnar respiratory epithelium.

Secondary atrophic rhinitis

Page 49: Secondary atrophic rhinitis, as the term implies and by definition,develops subsequent to either a surgical or nonsurgical nasal trauma…

Page 49: which may induce the ENS producing a secondary atrophic rhinitis. Thissecondary atrophic rhinitis does not occur instantaneously but onlymaterializes months to years following the initial surgical intrusion andtrauma. There is a vast list of both surgical and nonsurgical adjunctiveprocedures designed to improve nasal breathing by treating enlargement(“hypertrophy”) of the inferior turbinate, which may in turn spawn a secondaryatrophic rhinitis. Based on our observations and experience with hundreds ofENS patients, any of the surgical procedures listed in Table 2.2 can produceENS.18

Sida 49: vilket kaninducera ENS och producera en sekundär atrofisk rinit. Denna sekundäraatrofiska rinit uppträder inte omedelbart utan materialiseras först månader tillår efter den initiala kirurgiska intrången och traumat. Det finns en omfattandelista över både kirurgiska och icke-kirurgiska adjunktiva procedurer som syftartill att förbättra näsandningen genom att behandla förstoring("hypertrofi") av den undre näsmusslan, vilket i sin tur kan geupphov till en sekundär atrofisk rinit. Baserat på våra observationer ocherfarenheter med hundratals ENS-patienter kan någon av de kirurgiska procedurersom listas i Tabell 2.2 orsaka ENS.18

Page 54:In 1985, almost 10 years prior to defining ENS, Moore et al.,2 fromthe University of Nebraska, found an overwhelming majority of patients at threeto five years subsequent to a bilateral total inferior turbinectomyexperiencing symptoms that now would be consistent with ENS. In the same cohortof patients seen at two years following initial surgery, very few patients hadany symptoms suggestive of ENS.2

Sida 54: År 1985, nästan10 år innan ENS definierades, fann Moore et al.2 från University of Nebraskaatt en överväldigande majoritet av patienter, tre till fem år efter enbilateral total inferior turbinektomi, upplevde symtom som nu skulle varaförenliga med ENS. I samma kohort av patienter som undersöktes två år efter deninitiala operationen hade mycket få patienter några symtom som kunde tyda påENS.2

Diagnosis of ENS

Page 55: When thinking about the nasal mucosa, recall that the nasal mucosaencompasses the entire pseudostratified ciliated respiratory nasal epitheliumincluding the subepithelial submucosa (lamina propria, stroma) neurovascularand active glandular secreting structures. The neurological connections includeboth a sensory and the autonomic nervous systems. If we consider the nasalmucosa as the “organ of the nose,” any operative procedure or disease processthat disturbs the functioning nasal mucosa may theoretically provoke andtrigger ENS, as an example of secondary atrophic rhinitis

Page 55: We, as well as others,18-27 have repeatedly observed patients withsevere ENS symptoms in the absence of any removal of nasal mucosa but whosuffered symptomatic damage from “simple” or “minor” turbinate proceduresincluding the listed n-s TRAPs seen in Table 2.3. 25,26

Sida 55: Vi, liksom andra,18-27 har upprepade gångerobserverat patienter med svåra ENS-symtom i avsaknad av någon borttagning avnässlemhinna, men som drabbats av symptomatiska skador från "enkla"eller "mindre" procedurer på näsmusslorna, inklusive de listade icke-kirurgiskaturbinatreduktionsprocedurerna (n-s TRAP) som visas i Tabell 2.3. 25, 26

Page 55: Complicating the diagnosis of ENS is the fact that these ENS symptomsmay not appear until a lengthy number of months or even years ensue after theinitial nasal traumatic intervention and these symptoms may be experienced bypatients with other disorders.18,28-30

Sida 55: En komplikation vid diagnosen av ENS är detfaktum att dessa ENS-symtom kan dröja månader eller till och med år efter deninitiala nästraumatiska interventionen innan de uppträder, och dessa symtom kanäven upplevas av patienter med andra sjukdomar.18, 28-30

Page 55: In the past few years, several validated tests have been introduced toaid in diagnosing ENS. The first is the Empty Nose Syndrome 6 Questionnaire(ENS6Q) questionnaire, which is a validated survey specifically designed tosupport the diagnosis of ENS.31 This ENS6Q contains many common, but far fromcomprehensive, ENS symptoms including: Nasal suffocation, Nasal burning, Nasalopenness, Nasal crusting, Nasal dryness, Impaired air sensation through thenasal cavities.

Sida 55: Under de senaste åren har flera valideradetester introducerats för att underlätta diagnosen av ENS. Det första är EmptyNose Syndrome 6 Questionnaire (ENS6Q), en validerad enkät som specifiktutformats för att stödja diagnosen av ENS.31 Denna ENS6Q innehåller mångavanliga, men långt ifrån uttömmande, ENS-symtom inklusive: näs-suffokation,brännande känsla i näsan, känsla av näsöppning, nässkorpning, nästorrhet ochnedsatt luftkänsla genom näshålorna.

Page 56: Recently, in 2020, Gill and associates33 noted an increased interest inENS as a legitimate “physiologic disease entity” obliging clinicians to becomefamiliar with current diagnostic tools, thereby allowing ENS validation. Thereality of being able to diagnose ENS ultimately leads physicians towardintelligent management of distressed ENS patients, many of whom (up to 66%)suffer significant psychological anguish requiring compassionate,time-consuming counsel. Many of the Mayo patients (125/242,52%) were alsodiagnosed with psychological pain especially depression as evidenced by theMMPI and/or in consultation with a Mayo Clinic psychiatrist.18

Sida 56: Nyligen, år 2020, noterade Gill ochmedarbetare33 ett ökat intresse för ENS som en legitim “fysiologisksjukdomsenhet,” vilket tvingar kliniker att bli bekanta med aktuella diagnostiskaverktyg och därigenom möjliggör validering av ENS. Verkligheten av att kunnadiagnostisera ENS leder i slutändan läkare mot en intelligent hantering avlidande ENS-patienter, varav många (upp till 66 %) lider av betydandepsykologiskt lidande som kräver medkännande och tidskrävande rådgivning. Mångaav Mayo-patienterna (125/242, 52 %) diagnostiserades också med psykologisksmärta, särskilt depression, vilket framgår av MMPI och/eller i samråd med enpsykiater vid Mayo Clinic.18

Page 58: When it comes to turbinate surgery, however, there is presently noagreed upon “right amount” of functional tissue to be removed or preserved.Patients may develop symptoms of empty nose syndrome (ENS) followingqualitative functional changes to the turbinate mucosa consequent tochemocautery, laser therapy, cryosurgery, radiofrequency, coblation, andsubmucosal cauterization, even when the “observed” amount of turbinate tissueremains fundamentally unchanged.

Sida 58:När det gäller kirurgi på näsmusslorna finns det för närvarande ingenöverenskommelse om den "rätta mängden" funktionell vävnad som ska tasbort eller bevaras. Patienter kan utveckla symtom på tom nässyndrom (ENS) efterkvalitativa funktionella förändringar i näsmusslans slemhinna till följd avkemokauteri, laseterapi, kryokirurgi, radiofrekvensbehandling, coblation ochsubmukös kauterisering, även när den "observerade" mängden vävnadfrån näsmusslan i grunden förblir oförändrad.

Page 58: A recent computerized tomography (CT) study examining the volume ofturbinate tissue remaining in ENS patients versus a control group demonstrateda significant correlation between symptoms of nasal dryness, facial pain,posterior nasal “drip,” and nasal discharge with small inferior turbinatevolume (size) compared with normal sized (volume) turbinates in the controlgroup. The study also identified an impaired quality-of-life for these ENSpatients and discovered that the mean time to diagnosis of ENS from the time ofinitial surgical turbinate reduction was over 6.5 years. 28 That delay orlatency time can be measured in years, which is similar to the findings ofothers.2,18

Sida 58: En nyligengenomförd datortomografi (CT) -studie som undersökte volymen av kvarvarandevävnad från näsmusslorna hos ENS-patienter jämfört med en kontrollgrupp visadeen signifikant korrelation mellan symtom på nästorrhet, ansiktssmärta,postnasal “dropp” och nässekretion med liten volym (storlek) av den inferioranäsmusslan jämfört med normalstor (volym) näsmussla i kontrollgruppen. Studienidentifierade också en nedsatt livskvalitet för dessa ENS-patienter ochupptäckte att den genomsnittliga tiden till diagnos av ENS från den initialakirurgiska minskningen av näsmusslan var över 6,5 år.28 Denna försening ellerlatens kan mätas i år, vilket liknar resultaten från andra studier.2, 18

Page 58: Regarding the symptom of pain, some researchers have hypothesized thata large contributor of pain seen in ENS is neural damage, akin to “phantomlimb” pain, in the turbinate tissue (parenchyma) with abnormal neuralregrowth.3

Sida 58: När det gällersymtomet smärta har vissa forskare hypoteserat att en stor bidragande orsaktill den smärta som ses vid ENS är nervskada, liknande "fantomsmärta,"i vävnaden (parenkymet) från näsmusslorna med onormal nervåterväxt.31

Page 58: Nerve injury, secondary to resection trauma, may result in aneurogenic pain syndrome, “Phantom Turbinate”, likely due to sprouting of pain(A) fibers after a traumatic injury.41

Sida 58: Nervskada, som är sekundär tillresektionstrauma, kan leda till ett neurogent smärtsyndrom, "Fantomsmärta",sannolikt på grund av sprouting av smärtfibrer (A-fibrer) efter en traumatiskskada.41

Page 58: The simple alteration in degree and type of sensation may be enough tocreate a “different” and “bothersome” sensation for the patient that continuesas a constant and persistent irritant. A substantial decrease in nerve growthfactor or paucity of sensory receptors could result in the diminished sensationof airflow.39 Studies have shown that the lining of the nasal vestibule is moresensitive to airflow than any other region of the nasal cavity.40 Since aturbinate procedure reduces the amount of viable and functioning tissue, thesense of stuffiness or difficulty breathing experienced by most ENS patientsmay be in part explained by the damage to trigeminal nerve endings and thedecrease of growth mediators

Sida 58:Den enkla förändringen i grad och typ av sensation kan vara tillräcklig för attskapa en "annan" och "störande" känsla för patienten somfortsätter som en konstant och bestående irritant. En betydande minskning avnervtillväxtfaktorer eller brist på sensoriska receptorer kan resultera i nedsattkänsla av luftflöde.39 Studier har visat att slemhinnan i näsöppningen är merkänslig för luftflöde än något annat område i näshålan.40 Eftersom ennäsmussleoperation minskar mängden livskraftig och fungerande vävnad, kankänslan av nästäppa eller andningssvårigheter som upplevs av de flestaENS-patienter delvis förklaras av skador på trigeminusnervens ändar ochminskningen av tillväxtmediatorer.19

Page 59: In ENS, there is disruption ofthe normal nasal aerodynamics. Physiological studies have shown that lungvolumes are expanded with increased nasal resistance, but with reduced nasalresistance, as in ENS or with mouth breathing, lung volumes are decreased.40Computational models have demonstrated that surgery disrupting turbinate tissueclearly causes changes to nasal airflow from an evenly distributed normalairflow over the entire nasal cavity to an abnormal uneven airflow distributionwith minimal mucosal contact.41e43 Given the fact that patients experiencingENS have wider nasal passages with decreased oronasal resistance, as their lungvolumes and, indirectly, arterial oxygenation is decreased, after turbinatereduction, results in disordered breathing and a sense of suffocation. Whywould this sense of suffocation occur? Because the nose normally creates optimalresistance and efficient air-conditioning, adjusting inspired air to allow foroptimal warmth (temperature) and moisture (humidity) permitting optimalexchange of carbon dioxide and oxygen at the alveolar level, removal of themiddle and inferior turbinates reduces the efficiency of these essentialfunctions.44e48 Ten ENS patients studied at the University of Ulm in Germanydemonstrated lower air temperatures at the nostrils, and lower absolutehumidity throughout the nasal cavity, compared to controls.49 The disturbedairflow and the reduced ability to warm and humidify the inspired air couldexplain the crusting and the sensation of dryness in these patients. Moreover,breathing is adversely affected by the inability to adjust the temperature andhumidity of the inspired air due to the nasopulmonary reflex, afferent nerveimpulses in the trigeminal nerve with efferent nerve impulses in the vagusnerve, which is elicited when temperature-sensitive mucosal nerve endings areactivated, producing bronchospasm in response to dry and or cold air.50,51

Sida 59: Vid ENS sker en störning av den normalanäs-aerodynamiken. Fysiologiska studier har visat att lungvolymerna ökar medökad nasal motstånd, men med minskat nasal motstånd, som vid ENS ellermunandning, minskar lungvolymerna.40 Beräkningsmodeller har visat att kirurgisom stör turbinate-vävnad tydligt orsakar förändringar i nasal luftflöde frånett jämnt fördelat normalt luftflöde över hela näshålan till en onormal ojämlikfördelning av luftflödet med minimal kontakt med slemhinnan.41e43 Med tanke påatt patienter med ENS har bredare näsgångar med minskat oronasal motstånd, ocheftersom deras lungvolymer och, indirekt, arteriell syresättning minskar efterturbinate-reduktion, resulterar det i oordnad andning och en känsla avkvävning. Varför skulle denna känsla av kvävning uppstå? Eftersom näsan normaltskapar optimalt motstånd och effektiv luftkonditionering, justerar den deninspirerade luften för att möjliggöra optimal värme (temperatur) och fukt(fuktighet), vilket tillåter optimal utbyte av koldioxid och syre på alveolärnivå, minskar avlägsnandet av de mediala och inferiora turbinate deneffektiviteten hos dessa väsentliga funktioner.44e48 Tio ENS-patienter somstuderades vid universitetet i Ulm i Tyskland visade lägre lufttemperaturer vidnäsborrarna och lägre absolut fuktighet genom hela näshålan jämfört medkontrollgruppen.49 Den störda luftströmningen och den minskade förmågan attvärma och fukta den inspirerade luften kan förklara krustningarna och känslanav torrhet hos dessa patienter. Dessutom påverkas andningen negativt avoförmågan att justera temperaturen och fuktigheten hos den inspirerade luftenpå grund av nasopulmonella reflexen, afferenta nervimpulser i trigeminusnervenmed efferenta nervimpulser i vagusnerven, som framkallas när temperaturkänsligaslemhinnenervändar aktiveras och producerar bronkospasm som svar på torroch/eller kall luft.50,51

Page 60: Another contributing factor to the development of ENS is atrophy of thenasal mucosa from chronic inflammation. A recent study presented patients withnormal CT scans prior to inferior turbinectomy only to have mucosal thickeningwith maxillary and ethmoid sinus opacity on CT scans postoperatively.58. Theresultant mucosal thickening was independent of sinusitis. Specifically,patients with unilateral sinusitis showed no difference in mucosal thickeningbetween the affected and unaffected nasal cavities, whereas patients with ENShad increased mucosal thickening ipsilateral to the operated side.59. The nasalmucosal changes after intervention may be secondary to disruptions in airflowdynamics with or without mucosal inflammation resulting in squamous metaplasia.In terms of airflow dynamics, research has shown that, in rabbits with onenostril surgically closed, increased airflow in the open nostril leads torepeated cycles of ciliary damage and repair.59

Sida 60: En annan bidragande faktor tillutvecklingen av ENS är atrofiering (degenerering) av nässlemhinnan från kroniskinflammation. En nyligen genomförd studie presenterade patienter med normalaCT-skanningar före konkotomi av nedre näsmusslor, för att sedan uppvisaslemhinneförtjockning med maxillär och etmoid sinusopacitet på CT-skanningarnaefter operationen.(58) Den resulterande slemhinneförtjockningen var oberoendeav sinusit. Specifikt visade patienter med ensidig sinusit ingen skillnad islemhinneförtjockning mellan den drabbade och den icke-drabbade näshålan, medanpatienter med ENS hade ökad slemhinneförtjockning på samma sida som denopererade sidan (59). De förändringar i nässlemhinnan som sker efterinterventionen kan vara sekundära till störningar i luftflödesdynamiken, medeller utan slemhinneinflammation, vilket resulterar i skivepitelmetaplasi(förändring av en celltyp till en annan). När det gäller luftflödesdynamik harforskning på kaniner visat att när man kirurgiskt stänger en näsborre så lederdet till mer luftflöde i den andra näsborren, något som orsakade upprepadecykler av skada på Cilier och reparation. (59)

Page 60: It is well documented that chronic inflammation leads to metaplasia,changing the normal respiratory epithelium to a nonciliated squamousepithelium.18,

Sida 60: Det är väldokumenterat att kronisk inflammationleder till metaplasi, vilket förändrar det normala respiratoriska epitelet tillett icke-cilierat skivepitel.18,60

Page 61: Damage to normal pseudostratified ciliated respiratory nasal mucosa canlead to squamous metaplasia, which in turn inhibits normal nasal defensive andrespiratory function due, in part, to disturbed nerve endings contributing tothe diminished airflow sensation frequently reported by ENS patients.56Moreover, since the mucociliary apparatus is destroyed and replaced by squamousmetaplasia, bacteria can flourish and multiply, no longer swept away byphysiologic ciliary action.

Sida 61:Skador på det normala pseudostratifierade cilierade respiratoriska näsepiteletkan leda till skivepitelmetaplasi, vilket i sin tur hämmar normal näsförsvars-och andningsfunktion, delvis på grund av störda nervändar som bidrar till denminskade luftflödesupplevelsen som ofta rapporteras av patienter med tomnäsa-syndrom (ENS).56 Dessutom, eftersom det mukociliära systemet förstörs ochersätts av skivepitelmetaplasi, kan bakterier frodas och föröka sig, utan attlängre svepas bort av den fysiologiska cilierade aktiviteten.

Page 61: As mentioned previously, the Mayo group found that 52% of their 242patients experienced depression established on the Minnesota multiphasepersonality inventory (MMPI) or with psychiatric evaluation.18. 8 Often thesepatients feel a loss of control in their lives and psychological depressionensues. 61,62

Sida 61:Som nämnts tidigare fann Mayo-gruppen att 52 % av deras 242 patienter upplevdedepression, vilket fastställdes genom Minnesota multiphasic personalityinventory (MMPI) eller med psykiatrisk utvärdering (18). Många av dessapatienter känner en förlust av kontroll i sina liv, vilket leder tillpsykologisk depression. 61, 62

Page 61: To add affront to grievance, patients have regularly informed us thatthey were callously dismissed by their treating surgeons; frequently told thattheir physical problems were psychologically based. These denials of apatient’s suffering are grim verdicts for our patients to both hear and digestwhich often exacerbates their psychological distress heightening theirdetermination to find a specific medical or surgical resolution or press for atangible explanation for their desolation

Sida 61: För att ytterligare förvärra situationenhar patienter regelbundet informerat oss om att de har blivit likgiltigtavfärdade av sina behandlande kirurger; de har ofta fått höra att deras fysiskaproblem är psykiskt baserade. Dessa förnekanden av en patients lidande är endyster dom som våra patienter tvingas både höra och bearbeta, vilket oftaförvärrar deras psykologiska ångest och ökar deras beslutsamhet att hitta enspecifik medicinsk eller kirurgisk lösning eller pressa på för en konkretförklaring till sin förtvivlan.

Page 65: Recently, Modrzy!nski injected HA submucosally resulting in anincreased sensation of nasal airflow and decreased crusting and dryness forless than a year (n ¼ 3).64 Since the effects of HA are temporary, repeatinjections are required to sustain relief. Caution with injections of fillersmust be exercised as vascular obstructive incidents and infections are knowncomplications that could be symptomatically and emotionally devastating pluspainful to the patient. Others have utilized autologous cartilage grafts fromvarious donor sites including the nasal septum, conchal and rib cartilage.These autologous septal, conchal, and costal cartilage grafts have been found,in ENS, to decrease pain (nasal and facial), reduce the sensation of extremeairflow, lessen nasal crusting, and decrease the feeling of nasalobstruction.18,65

Sida 65: Nyligen injicerade Modrzyński hyaluronsyra(HA) submuköst, vilket resulterade i en ökad känsla av nasal luftflöde samtminskad skorvbildning och torrhet under mindre än ett år (n = 3). Eftersom effektenav HA är tillfällig krävs upprepade injektioner för att bibehålla lindringen.Försiktighet måste iakttas vid injektioner av fyllmedel, då kärlblockerandeincidenter och infektioner är kända komplikationer som kan vara bådesymptomatiskt och emotionellt förödande samt smärtsamma för patienten. Andrahar använt autologa brosktransplantat från olika donatorställen, inklusivenässkiljeväggen, concha och revbensbrosk. Dessa autologiska septal-, conchal-och costala brosktransplantat har visat sig, vid ENS, minska smärta (nasal ochansikts), reducera känslan av extremt luftflöde, minska nasal skorvbildning ochminska känslan av nasal obstruktion.

Page 66: Recently, a study showed that costal cartilage may be superior toconchal cartilage in the treatment of ENSdstatistically significant improvedSNOT-25 scores were obtained for both conchal and rib cartilage implants, andsuggested reasons for this difference included the increased availability,volume, and strength of rib cartilage as compared with conchal cartilage.65Allografts of acellular dermal implants have also been shown to be somewhateffective, with noted improvements in breathing sensation, reduction in nasalcrusting, improved sleep, and alleviating some of the psychological stressincluding depression or anxiety.19,62,64,65

Sida 66: Nyligen visade en studie att revbensbroskkan vara överlägset conchal brosk vid behandling av ENS - statistisktsignifikant förbättrade SNOT-25-poäng uppnåddes för både conchal- ochrevbensbroskimplantat, och föreslagna anledningar till denna skillnadinkluderade den ökade tillgången, volymen och styrkan hos revbensbrosk ijämförelse med conchal brosk. Allograft av acellulär dermal implantat har ocksåvisat sig vara något effektiva, med noterade förbättringar av andningskänslan,minskning av nasal skorvbildning, förbättrad sömn och lindring av visspsykologisk stress, inklusive depression eller ångest.

Page 66: Although the SVF treatments act to decrease the inflammatory cytokinelevels in the nasal mucosa, a single SVF injection was not effective in termsof symptom improvement and patient satisfaction.71 New research, in 2015, by Xuet al., using adipocyte-derived stem cells (ADSCs) has provided ENS patientswith renewed hope for the future. These ADSCs produce and secrete cytokinesthat support tissue growth while dampening mucosal injury. The nasalmucociliary activity was significantly improved in the 28 ENS study patients,and there was noted improvement in the symptom of nasal obstruction as tissueinflammation was reduced significantly.72

Sida 66:Även om SVF-behandlingarna verkar minska nivåerna av inflammatoriska cytokineri nässlemhinnan var en enda SVF-injektion inte effektiv när det gäller symptom-förbättringoch patienttillfredsställelse. Ny forskning, 2015, av Xu et al., som användeadipocytavledda stamceller (ADSC), har gett ENS-patienter förnyat hopp förframtiden. Dessa ADSC producerar och utsöndrar cytokiner som stöder växt avvävnad samtidigt som de dämpar skador på slemhinnan. Den mucociliäraaktiviteten i näsan förbättrades signifikant hos de 28 ENS-studiepatienterna,och det noterades förbättringar i symptomet nasal obstruktion i och med attvävnadsinflammationen minskade signifikant.

Page 66: Leong performed a literature review of various surgical interventionsin which implanted materials were applied to the nasal sidewalls of ENSpatients. He included eight studies and reported on the aggregate datacollected on 128 ENS patients. His analysis, using the reported SNOT-20 andSNOT-25 scores at 3 months and 12 months posttreatment, found that 21% ofpatients in the various studies reported only marginal subjectiveimprovements.73

Sida 66: Leong genomförde en litteraturöversikt avolika kirurgiska ingrepp där implanterade material applicerades på nässidornahos ENS-patienter. Han inkluderade åtta studier och rapporterade om de samladedata som samlades in från 128 ENS-patienter. Hans analys, med hjälp av derapporterade SNOT-20 och SNOT-25-poängen vid 3 månader och 12 månader efter behandlingen,visade att 21% av patienterna i de olika studierna rapporterade endastmarginella subjektiva förbättringar.73

Page 67: Anecdotally, in our practice, we have seen many patients treatedsurgically with implants, at other institutions, who have returned disappointedcomplaining of persistent or worsening; escalation of symptoms. Even moreunsettling are those patients who after implant surgery experience intensifiedand increased psychological distress. Aggravated anxiety and “nasal focus” havebeen typically found among patients whose hopes and expectations are heightenedleading into a surgical intervention aimed at reversing or ameliorating the ENSsymptoms

Sida 67:Anekdotiskt har vi i vår praktik sett många patienter som har behandlatskirurgiskt med implantat, på andra institutioner, som har återvänt besvikna ochklagat på kvarstående eller förvärrade symptom. Ännu mer oroande är depatienter som efter implantatkirurgi upplever intensifierad och ökadpsykologisk stress. Förvärrad ångest och "näsfokus" har typiskt settsbland patienter vars hopp och förväntningar är höga inför ett kirurgisktingrepp syftande till att återställa eller förbättra ENS-symptomen.

Page 67: Many ENS patients experience emotional suffering with abundant anxietyand discernible depression; it is our responsibility as treating physicians andsurgeons to genuinely and sympathetically counsel our patients, as the“guardians of reality”; not discounting our patient’s symptoms but listeningintently and offering realistic therapeutic options and never the mirage of“cure.”18,62,73-75

Sida 67: MångaENS-patienter upplever känslomässig smärta med omfattande ångest och påtagligdepression; det är vårt ansvar som behandlande läkare och kirurger att genuintoch medkännande rådgöra med våra patienter, som "verklighetensväktare"; vi ska inte avfärda våra patienters symptom utan istället lyssnanoggrant och erbjuda realistiska terapeutiska alternativ och aldrig illusionenav en "bot".

Page 75: In his final remarks, Dr. Mason wrote: “In conclusion, I plead withyou, both rhinologist and general practitioner, to respect the function of theinferior turbinate and to save it when possible to do so.”82 (Bold italicsadded)

Sida 75: I sina avslutandekommentarer skrev Dr. Mason: "Sammanfattningsvis ber jag er, båderhinologer och allmänläkare, att respektera funktionen hos den nedre koncha ochatt bevara den när det är möjligt att göra så."

Page 75: From that perspective, it seems that electrocautery, chemocautery,(total and subtotal) turbinectomy, cryosurgery, and laser surface surgeryshould not be used, as these techniques are too destructive.

Sida 75: Utifrån det perspektivet verkar det som attelektrokauteri, kemokauteri, (total och subtotal) turbinetomi, kryokirurgi ochlaserytkirurgi inte bör användas, eftersom dessa tekniker är för destruktiva.

Page 76: Hol and Huizing synthesized and summarized the function of the inferiorturbinates beyond the warming and humidification of the inspired air to includeits significant inspiratory breathing (respiratory) function of providinginspiratory resistance as follows:

“First of all,they (inferior turbinates) contribute to inspiratory resistance, which isnecessary for normal breathing. The greater the nasal resistance, the greaterthe negative intrathoracic pressure needed for inspiration. Greater negativepressure, in turn, enhances pulmonary ventilation and venous backflow to thelungs and the heart (Butler, 1960; Haight and Cole, 1983).* This is what wewould like to call the ,‘resistor function’ of the turbinates. Secondly, aspart of the valve area, the inferior turbinate helps change the inspiratorylamellar airstream into a turbulent flow. Turbulence in the outer layers of airincreases the interaction between air and nasal mucosa. Humidification, warmingup, and cleansing of the air are thus enhanced. Thanks to their large mucosalsurface and extensive blood supply, the inferior turbinates play a major rolein this process. This role may be called the ‘diffusor function’ of theinferior turbinates. Finally, they (inferior turbinates) are essential to thenasal defence system (mucociliary transport, humoral and cellular defence). Allof these functions require a large amount of normally functioning mucosa,submucosa, and turbinate parenchyma.”25

Page 79: It is astounding to us that this 1990, 10-year follow-up paper byCourtiss and Goldwyn seen in Table 5.1 on page 153 of their paper, theyrecorded 2 of 23 patients with dry nose after surgery and 5 of 20 patients withcrusting after surgery, that is a crusting complication rate of 25%. (Bolditalics added) What’s even more perplexing is that in the first line of theirdiscussion these authors state: “We have not observed a dry nose syndrome inany of these 25 patients, all of whom were followed for over 10 years.”98

Sida 79: Det är förbluffande för oss att i dennauppföljningsstudie från 1990 av Courtiss och Goldwyn, som vi ser i Tabell 5.1på sida 153 i deras arbete, registrerade de 2 av 23 patienter med torr näsaefter operation och 5 av 20 patienter med skorpor efter operation, vilket geren komplikationsfrekvens för skorpor på 25 %. Vad som är ännu mer förvirrandeär att författarna i första meningen av sin diskussion säger: "Vi har inteobserverat ett torr nässyndrom hos några av dessa 25 patienter, alla somföljdes upp i över 10 år.

Page 80: the nasal mucosa is “the organ of the nose” and that total resectioncan result in disaster, as we also have observed on hundreds of occasions.18

Sida 80: Den nasala slemhinnan är "organet inäsan" och att total resektion kan leda till katastrof, vilket vi ocksåhar observerat vid hundratals tillfällen.

Page 87: Customarily, the general term turbinate is understood to mean the nasalstructure composed of an overlying pseudostratified ciliated respiratoryepithelium with a subepithelial layer (synonyms include submucosa, laminapropria, stroma); this submucosa (lamina propria, stroma) is composed ofneurovascular bundles, especially large capacitance vessels. This submucosa(lamina propria, stroma) together with the conchal bone and the overlyingepithelium form the entire turbinate.

Sidan 87: Vanligtvisförstås den allmänna termen näsmussla som den nasala strukturen som består avett överliggande pseudostratifierat ciliärt respiratoriskt epitel med ettsubepitelialt lager (synonymer inkluderar submucosa, lamina propria, stroma);detta submucosa (lamina propria, stroma) är sammansatt av neurovaskulärabuntar, särskilt stora kapacitans kärl. Detta submucosa (lamina propria,stroma) tillsammans med näsmusslans ben och det överliggande epitelet bildarhela näsmusslan.

Page 88: The inferior turbinate is the largest of the turbinates and slightlylarger in males than in females being approximately 4.9 cm in men and 4.7 cm inwomen. The outer mucosal layer is pseudostratified ciliated respiratoryepithelium, while the subepithelial layer (submucosa, lamina propria, stroma)contains an extensive network of venous capacitance vessels (sinusoids). Figs.5.1-5.3.

Sida 88: Den nedrenäsmusslan är den största av näsmusslorna och något större hos män än hoskvinnor, med en längd på cirka 4,9 cm hos män och 4,7 cm hos kvinnor. Det yttremukosala lagret består av pseudostratifierat ciliärt respiratoriskt epitel,medan det subepiteliala lagret (submucosa, lamina propria, stroma) innehållerett omfattande nätverk av venösa kapacitans kärl (sinusoider). Figs. 5.1-5.3.

Page 90: The answer to the question, what is the function of the nasal cycle wasproposed by Eccles who stated: “It is proposed that the periodic congestion anddecongestion of nasal venous sinusoids may provide a pump mechanism for thegeneration of plasma exudate, and that this mechanism is an important componentof respiratory defence.”130,131. These venous capacitance vessels (sinusoids)in the submucosa (lamina propria, stroma) exist in the middle turbinate but aremore numerous in the inferior turbinate. These vessels can dilate to the pointof totally obstructing the nasal airway. The blood supply is controlled bysympathetic innervation to the arterial resistance vessels. The mucous membraneis decongested when both the venous capacitance vessels (sinusoids) and theresistance vessels receive sympathetic stimulation as both are surrounded byadrenergic nerve fibers.132,133 Fundamentally, the nasal autonomic nervoussystem maintains the ability to control systems: System 1 controls nasalsecretion with parasympathetic innervation, and system 2 controls nasal airflowwith sympathetic innervation.

Sida 90: Svaret på frågan om vad som är funktionenav den nasala cykeln föreslogs av Eccles, som uttalade: "Det föreslås attden periodiska kongestionen och dekongestionen av nasala venösa sinusoider kantillhandahålla en pumpmekanism för generationen av plasmaexudat, och att dennamekanism är en viktig komponent i respiratoriskt försvar."130,131. Dessavenösa kapacitanskärl (sinusoider) i submucosan (lamina propria, stroma) finnsi den mellersta näsmusslan, men är fler i den nedre näsmusslan. Dessa kärl kandilatera till den punkt att de helt blockerar näsgången. Blodförsörjningenkontrolleras av sympatisk innervering till de arteriella motståndskärlen.Slemhinnan avkongsesteras när både de venösa kapacitanskärlen (sinusoider) ochmotståndskärlen får sympatisk stimulering, eftersom båda omges av adrenerganervfibrer.132,133 Fundamentalt upprätthåller det nasala autonoma nervsystemetförmågan att kontrollera system: System 1 kontrollerar nasal sekretion medparasympatisk innervering, och system 2 kontrollerar nasal luftflöde medsympatisk innervering.

Page 91: The Nasal Cycle is described as the normal physiologic alternatingcongestion and decongestion of the nasal turbinates. This alternatingcongestion decongestion cycle produces rotating changes of the nasal resistanceon each side (uninasal resistance alterations) of the nasal airway. As aconsequence of this nasal cycling, the side congested (obstructed) rotates or “cycles”to become decongested (unobstructed), while the opposite side becomes congested(obstructed)

Sida 91:Den nasala cykeln beskrivs som den normala fysiologiska växlingen mellankongestion och dekongestion av näsmusslorna. Denna växling av kongestion ochdekongestion ger upphov till roterande förändringar i näsmotståndet på varjesida (unilaterala motståndsförändringar) av näsgången. Som en följd av dennanäscykel roterar den sida som är kongesterad (blockerad) i cykler för att blidekongesterad (oblockerad), medan den motsatta sidan blir kongesterad(blockerad).

Page 91: The venous capacitance vessels (sinusoids) in the submucosa have adense adrenergic sympathetic innervation, and sympathetic nerve stimulationproduces vasoconstriction with a mucosal blood volume reduction.135,136Noradrenaline is the primary sympathetic neurotransmitter along withneuropeptide Y, both are vigorous vasoconstrictors.137

Sida 91: De venösa kapacitanskärlen (sinusoiderna) isubmucosan har en tät adrenerg sympatisk innervering, och sympatisknervstimulering ger upphov till vasokonstriktion med en minskning avblodvolymen i slemhinnan.135,136 Noradrenalin är den primära sympatiskaneurotransmittorn tillsammans med neuropeptid Y, båda fungerar som kraftigavasokonstriktorer.137

Page 91: The location of the nasal venous sinuses at the anterior tip of theinferior turbinate and nasal septum is critical for controlling nasal airflow,and this area of the nose is often referred to as the “nasal valve.” The nasalvalve area is the narrowest point of the nasal passage, which determines thenasal resistance to airflow.5,25,138,139

Sida 91: Platsen för de nasala venösa sinusoidernavid den främre spetsen av den nedre näsmusslan och nässkiljeväggen är avgörandeför att kontrollera näsflödet, och detta område av näsan kallas ofta för"nasal ventil". Området för den nasala ventilen är den smalastepunkten i näsgången, vilket bestämmer det nasala motståndet motluftflödet.5,25,138,139

Page 91: The anatomical and physiological evidence indicates that the nasalvalve occurs at the entrance of the piriform aperture, with the major site ofnasal resistance just anterior to the tip of the inferior turbinate.140,141

Sida 91: De anatomiska ochfysiologiska bevisen visar att den nasala ventilen finns vid ingången tillpiriformisöppningen, med den främsta platsen för nasalt motstånd strax framförspetsen av den nedre näsmusslan.140,141

Page 93: Recollect that effective medical management of turbinate enlargementinvolves accurate diagnosis and eliminating medical iatrogenic causes ofturbinate swelling. Infection (by viral, bacterial, rickettsia, fungal, orother infectious agents), allergic rhinitis, nonallergic rhinitis (NARESsyndrome), pregnancy, hypothyroidism, and medications such as beta-blockers,antihypertensives, antidepressants, some certain oral contraceptives can inducenasal mucosal engorgement. Abuse of topical decongestants may result in“rhinitis medicamentosa” that can be reversed with medication. Environmentalirritants such as cigarette smoke can be responsible and eliminated by smokingcessation and/or air filtration

Sida 93:Kom ihåg att effektiv medicinsk hantering av turbinate-förstoring involverarnoggrann diagnos och eliminering av medicinska iatrogena orsaker tillturbinate-svullnad. Infektioner (orsakade av virus, bakterier, rickettsier,svamp eller andra smittämnen), allergisk rinit, icke-allergisk rinit(NARES-syndrom), graviditet, hypotyreos och läkemedel såsom beta-blockerare,antihypertensiva medel, antidepressiva och vissa orala preventivmedel kaninducera svullnad i nässlemhinnan. Missbruk av topiska avsvällande medel kanleda till "rhinitis medicamentosa" som kan reverseras medmedicinering. Miljöirritanter såsom cigarettrök kan orsaka svullnad och kanelimineras genom att sluta röka och/eller använda luftrenare.

Page 94: Farmer and Eccles found no evidence for cellular hypertrophy despitethe common use of the term “turbinate hypertrophy” arguing that the term“turbinate hypertrophy” should be replaced with a more correct term, “turbinateenlargement.”142 The precise definition of hypertrophy is an increase in cellsize while hyperplasia is an increase in cell number. Farmer and Eccles foundthat turbinate enlargement is largely the result of, “cellular hyperplasia,tissue edema, and vascular congestion” and not the result of an increase incell size. Continuing with definitions, metaplasia is the conversion of onetype of cell to another, for example, cellular change from pseudostratifiedciliated columnar epithelial cells to squamous cells, squamous metaplasia

Sida 94:Farmer och Eccles fann ingen evidens för cellulär hypertrofi trots den vanligaanvändningen av termen “turbinate hypertrofi.” De argumenterade för att termen“turbinate hypertrofi” bör ersättas med en mer korrekt term,“turbinate-förstoring.” Den exakta definitionen av hypertrofi är en ökning avcellstorlek, medan hyperplasi innebär en ökning av cellantalet. Farmer ochEccles fann att turbinate-förstoring i stor utsträckning är resultatet av“cellulär hyperplasi, vävnadsödem och vaskulär kongestion” och inte resultatetav en ökning i cellstorlek. Fortsätter man med definitioner, innebär metaplasiomvandlingen av en typ av cell till en annan, till exempel cellulär förändringfrån pseudostratifierade cilierade kolumnceller till skivepitelceller,skivepitelmetaplasi.

Page 107: For the historical record, the practice of middle turbinate resectionwas condemned by Professor Walter Messerklinger, MD, (1920e2001)185

Sida 107: För historisk referens fördömde professorWalter Messerklinger, MD, (1920–2001) praktiken med resektion avmellan-turbinate.185

Page 113: As of 2010, Scheithauer28 astutely noted while supporting Clement andWhite unfortunately it was virtually impossible to make a clear recommendationregarding middle turbinate preservation or excision due to the lack ofcontrolled, long-term randomized studies in the literature

Sida 113:Fram till 2010 noterade Scheithauer28 skarpt, medan han stödde Clement ochWhite, att det tyvärr var praktiskt taget omöjligt att ge en tydligrekommendation angående bevarande eller excision av mellersta näsmusslan pågrund av bristen på kontrollerade, långsiktiga randomiserade studier ilitteraturen.

121: For precision, turbinectomy is defined as the removal of a portion ofthe turbinate (partial turbinectomy) or the entire turbinate, complete (totalturbinectomy)….. Those patients with partial turbinectomy despite an “improved”nasal airway developed postoperative nasal pain, headache, mucosal atrophicchanges, and postoperative bleeding more frequently than the patients in theother three randomly assigned study groups….

Sida121:För att vara precis definieras turbinektomi som avlägsnandet av en del avturbinate (partiell turbinektomi) eller hela turbinate, komplett (totalturbinektomi)….. De patienter som genomgick partiell turbinektomi, trots en“förbättrad” näsgång, utvecklade postoperativ näsmärta, huvudvärk, atrofiskaförändringar i slemhinnan och postoperativ blödning oftare än patienterna i deandra tre randomiserade studiedelarna….

Page 121-122: They found that while inferior turbinectomy reducednasal airway obstruction, it was associated and coupled with additionalcomplications including, remarkable pain, nasal crusting, and excessivebleeding. As was plainly pointed out by Abdullah and Singh214 referencingChhabra and Houser21 declaring: . that atrophic rhinitis and the empty nosesyndrome are now acknowledged as delayed sequalae following totalturbinectomy.”214 (Bold italics added) Numerous authors2-4,18-28,214 have madethese observations that significant nasal turbinate trauma may lead to drynessand nasal crusting, which can develop after disrupting the normal mucociliaryactivity, shredded raw mucosal edges along with exposed bare bone all leadingto secondary atrophic rhinitis and the ENS years into the future. ENS mayresult from surgical excision or from other traumatic turbinate injurieseffected by electrocautery, laser, or cryosurgery. These observations ofsignificant nasal turbinate trauma leading to delayed nasal atrophy and ENS mayappear years after the inciting trauma has been appreciated and has beenreported by various and abundant eyewitnesses.2e4,18e28 Passali et al. alsonoted that while turbinectomy had its major favorable effect on nasal breathing(objective test results from rhinomanometry and acoustic rhinometry), thefunctional effect was unfavorable with a parade of findings involving: abnormalmucociliary transit times, abnormal secretory IgA testing, and an increasedincidence of secondary hemorrhage, which ultimately hinders the utility oftotal turbinectomy, banishing its station as a rational therapeuticpreference.211,216

Sida 121-122: De fann att medan inferiorturbinektomi minskade näsgångsobstruktion, var det förknippat med ytterligarekomplikationer inklusive, märkbar smärta, näskorv och överdriven blödning. SomAbdullah och Singh214 tydligt påpekade med hänvisning till Chhabra ochHouser21, ”att atrofisk rinit och Empty Nose Syndrome nu erkänns som fördröjdasequelae efter total turbinektomi.”214 (Fet kursiv lagt till) Mångaförfattare2e4,18e28,214 har gjort dessa observationer att betydande trauma motnästurbinate kan leda till torrhet och näskorv, vilket kan utvecklas efter attden normala mukociliära aktiviteten har störts, trasiga råa slemhinnekant ochblottad benyta, vilket allt leder till sekundär atrofisk rinit och ENS år in iframtiden. ENS kan uppstå från kirurgisk excision eller från andra traumatiskaskador på turbinate orsakade av elektrokauteri, laser eller kryokirurgi. Dessaobservationer av betydande trauma mot nästurbinate som leder till fördröjdnasal atrofi och ENS kan dyka upp år efter att det utlösande traumat harerkännts och har rapporterats av olika och många ögonvittnen.2-4,18-28 Passaliet al. noterade också att medan turbinektomi hade sin största fördelaktigaeffekt på näsandning (objektiva testresultat från rhinomanometri och akustiskrhinometri), var den funktionella effekten ogynnsam med en rad fynd sominvolverade: onormala mukociliära transitider, onormala sekretoriska IgA-testeroch en ökad förekomst av sekundär blödning, vilket i slutändan hindrar nyttanav total turbinektomi och förvisar den från att vara en rationell terapeutiskpreferens.211,216

Page 122: Electrocautery when applied as electrical current induces unpredictabledamage to the epithelium and submucosa depending on the duration and voltage ofthe current and is the least effective mode of improving nasal airwayresistance; additionally, there is an increased rate of crusting andsynechiae.21

Sida 122: Elektrokauteri, när det tillämpas somelektrisk ström, inducerar oförutsägbart skada på epitelet och submucosanberoende på strömmens varaktighet och spänning, och är den minst effektivametoden för att förbättra näsgångens motstånd; dessutom finns det en ökadfrekvens av korvbildning och synechiae.21

Page 123: Cryotherapy is considered minimally invasive, using either liquidnitrogen or nitrous oxide as the thermal freezing agent initiating necrosiswith extensive damage of surface epithelium of both the nasal mucosa andsubmucosal stromal tissue. Since the quantity of tissue reduction wasunpredictable and the beneficial results where unsustainable cryosurgery waseventually discarded.211

Sida 123: Kryoterapi anses vara minimalt invasiv,och använder antingen flytande kväve eller lustgas som det termiska frysningsmedletsom initierar nekros med omfattande skada på det ytliga epitelet i bådenässlemhinnan och submukosalt stroma. Eftersom mängden vävnadsreduktion varoförutsägbar och de fördelaktiga resultaten var ohållbara, övergavs kryokirurgiså småningom.211

Page 125: Radiofrequency turbinoplasty is a minimally invasive method thataccomplishes precise and pointed turbinate volume reduction usingradiofrequency energy at an estimated temperature range of 60"C(140"F) to 90"C (194"F), while electrocautery temperatures reacha range of 400"C (752"F) to 600"C (1112"F)

Sida 125: Radiofrekvens-turboplastik är en ”minimalt”invasiv metod som uppnår exakt och riktad reduktion av turbinate-volymen medhjälp av radiofrekvensenergi vid en uppskattad temperaturintervall på 60 °C(140 °F) till 90 °C (194 °F), medan temperaturen vid elektrokauteri når ettintervall på 400 °C (752 °F) till 600 °C (1112 °F).

Page 126: By vaporizing and destroying the submucosal neurovascular erectiletissues, the turbinate volume is reduced by the contracting fibrosis of thehealing process

Sida 126: Genom att förånga och förstöra de submukosala neurovaskulära erektila vävnaderna minskas volymen av näsmusslorna genom den sammandragande fibrosen under läkningsprocessen

Page 127: Electrocautery As is well known, when electrocautery is performedsubmucosally, blindly into the inferior turbinate, the amount of tissuedestruction is impossible to estimate and there is considerable risk of softtissue and conchal bone thermal damage that may ultimately result in asecondary osteomyelitis. Doubtless, it is not difficult to grasp that adverseand significant thermal trauma may result from a “prolonged” or “elevated”voltage applied to the surrounding submucosal neurovascular erectile stromaltissues and to the conchal bone of the inferior turbinate. Remember that theelectrocautery temperatures reach a range of 400"C (752"F) to600"C (1112"F). As a consequence of imprecision and the chance ofsignificant thermal damage, we do not recommend using electrocautery for asubmucosal approach for treating turbinate enlargement.

Sida 127: Elektrokauteri. Som välkänt, närelektrokauteri utförs submukosalt, blint in i inferior turbinate, är detomöjligt att uppskatta mängden vävnadsförstörelse och det finns en betydanderisk för termisk skada på mjukvävnad och benstruktur i näsmusslorna som kanleda till en sekundär osteomyelit. Det är tveklöst inte svårt att förstå attogynnsam och betydande termisk trauma kan uppstå från en "förlängd"eller "förhöjd" spänning som appliceras på de omgivande submukosalaneurovaskulära erektila stroma-vävnaderna och på benvävnad i den nedrenäsmusslan. Kom ihåg att temperaturen vid elektrokauteri når ett intervall på400 °C till 600 °C. På grund av oprecishet och risken för betydande termiskskada rekommenderar vi inte att använda elektrokauteri för en submukosal metodför behandling av förstorade näsmusslor.

Page 128: For the record, as has been pointed out previously by Farmer and Eccles142although the inferior turbinate thickening results from submucosal vascularcongestion, interstitial tissue edema, and at times conchal bony thickening oreven undisputable genuine microscopic cellular hyperplasia, but most oftenthere is no proof of cellular hypertrophy despite the common use of the term“turbinate hypertrophy.”142 They suggest that the term “turbinate hypertrophy”is imprecise and should be changed to “turbinate enlargement.”

Sida 128: För protokollet, som tidigare har påpekatsav Farmer och Eccles142, även om förtjockning av nedre näsmusslan beror påsubmukosal vaskulär kongestion, interstitiellt vävnadsödem och iblandförtjockning av conchalbenet eller till och med obestridlig genuin mikroskopiskcellulär hyperplasi, finns det oftast ingen bevisning för cellulär hypertrofitrots den vanliga användningen av termen “Conchae hypertrofi.”142 De föreslåratt termen “Conchae hypertrofi” är oprecis och bör ändras till “Conchae-förstoring.”(förstorning av näsmusslorna)

Page 128: The work of Salam and Wengraf114 was fascinating as (n ¼ 25) patients were randomly chosen as to which side would receive a total inferior turbinectomy, while the other side received a conchoantropexy. At 6 months after surgery, as expected, there was no statistically significant differences in relief of nasal airway obstruction between the two sides. However, 16% of the patients experienced dryness and crusting on the side of the total turbinectomy(p < .05), which was statistically significant; yet separately and strikingly, there was a higher incidence of postoperative pain (p < .05) on the total inferior turbinectomy side, whereas these findings did not occur on the conchoantropexy side since the turbinate mucosa was preserved intact on that side.252